Les diurétiques de l'anse sont fortement prescrits en dehors de l'IC : c'est un problème

PRAGUE, Tchéquie—Le nombre de personnes prenant des diurétiques de l'anse sans diagnostic d'insuffisance cardiaque (IC) peut être plusieurs fois supérieur au nombre de patients atteints d'IC ​​sous ces médicaments, selon une analyse des dossiers de santé nationaux de la population de Glasgow, en Écosse .

La disparité était plus grande chez les femmes, qui étaient 3,7 fois plus susceptibles de recevoir un diurétique de l'anse sans diagnostic d'IC, que chez les hommes, qui étaient 1,5 fois plus susceptibles. Mais pour les hommes comme pour les femmes, le pronostic des diurétiques de l'anse prescrits était nettement pire que celui des personnes ayant reçu un diagnostic d'insuffisance cardiaque. Cela soulève des questions troublantes, a déclaré John GF Cleland, MD, PhD (Université de Glasgow, Écosse), qui a présenté l'analyse ici lors d'une session de dernière minute au Congrès 2023 de la Société européenne de cardiologie pour l'insuffisance cardiaque.

"Je pense que chaque fois que vous rencontrez quelqu'un qui prend un diurétique de l'anse, vous devez l'examiner attentivement", a-t-il déclaré. "Ces patients doivent être étudiés pour la possibilité qu'ils aient un dysfonctionnement cardiovasculaire sous-jacent et une insuffisance cardiaque ou la possibilité que les diurétiques de l'anse soient en eux-mêmes, lorsqu'ils sont utilisés de manière inappropriée, mortels. Nous pouvons tuer ces patients par une utilisation inappropriée des diurétiques de l'anse. C'est aussi une possibilité."

D'autres analyses de grands essais contrôlés randomisés sur la fibrillation auriculaire (FA) et le diabète - populations dans lesquelles une prévalence élevée d'insuffisance cardiaque pourrait être attendue - ont également trouvé beaucoup plus de personnes prenant des diurétiques de l'anse que de personnes ayant reçu un diagnostic formel d'IC. Une étude antérieure basée au Royaume-Uni par Cleland et ses collègues a révélé une prévalence élevée d'insuffisance cardiaque sous-reconnue chez les patients atteints de FA prenant des diurétiques de l'anse, là encore avec une prépondérance plus élevée chez les femmes.

On ne sait pas si la prescription d'un diurétique de l'anse est un marqueur d'insuffisance cardiaque non diagnostiquée ou contribue directement au risque.

Commentant pour TCTMD, le modérateur de session John JV McMurray, MD (Université de Glasgow), a émis l'hypothèse que la première explication est plus probable, notant que jusqu'à "assez récemment", l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée (HFpEF) n'était pas universellement acceptée. entité. De nombreux patients n'ont peut-être pas reçu de diagnostic formel d'IC ​​parce que leur FE était normale.

"Je pense qu'il est raisonnable de supposer que beaucoup ou la plupart des patients traités avec un diurétique de l'anse pourraient avoir une insuffisance cardiaque", a déclaré McMurray.

Comprendre l'utilisation

L'objectif de l'étude épidémiologique actuelle, a déclaré Cleland, était d'examiner les schémas de prescription et le pronostic chez un plus large éventail de patients atteints de maladies cardiovasculaires.

L'étude s'est appuyée sur des dossiers de santé électroniques liés à des informations démographiques, des codes de diagnostic de soins primaires, ainsi que des informations de prescription et de distribution pour la ville de Glasgow. Sur les 1,1 million d'habitants de la ville échantillonnés entre 2009 et 2011, environ un quart avaient reçu un diagnostic d'une forme de maladie cardiovasculaire ou prenaient un médicament contre les maladies cardiovasculaires, y compris, pour certains, un diurétique de l'anse.

Sur 160 000 patients atteints de MCV, 23 963 prenaient un diurétique de l'anse mais n'avaient pas de diagnostic d'insuffisance cardiaque ; 5 156 patients avaient reçu un diagnostic formel d'IC ​​mais ne prenaient pas de diurétique de l'anse, et 7 844 patients avaient reçu un diagnostic d'IC ​​et avaient reçu un diurétique de l'anse.

Nous sommes peut-être en train de tuer ces patients par une utilisation inappropriée de diurétiques de l'anse. C'est aussi une possibilité.John G. G. Cleland

En approfondissant les raisons possibles de la prescription des médicaments en l'absence d'IC ​​confirmée, Cleland et ses collègues ont découvert que les patients sans diagnostic d'IC ​​avaient peu d'insuffisance rénale terminale et peu prenaient trois agents antihypertenseurs ou plus, ce qui indiquerait à l'hypertension résistante, qui auraient pu expliquer la prescription de diurétiques de l'anse.

Plus de patients dans le groupe diurétique de l'anse que dans le groupe HF avaient un diagnostic de maladie pulmonaire obstructive chronique, "il peut donc y avoir eu une erreur de diagnostic là-bas", a déclaré Cleland. Sinon, les enquêteurs ont trouvé peu de choses dans les dossiers médicaux pour expliquer pourquoi la prescription de diurétiques était si élevée.

Un indice pourrait résider dans les près de 50 000 patients qui avaient subi une échocardiographie : la plupart de ces patients avaient un certain degré d'hypertrophie auriculaire gauche, mais cela était plus fréquent chez les patients sous diurétiques de l'anse uniquement, indiquant potentiellement une HFpEF sous-jacente non diagnostiquée.

Implications cliniques

Ce qui est frappant, cependant, c'est que les patients sous diurétiques de l'anse avaient des taux plus élevés d'admissions à l'hôpital par patient-année de risque que les patients atteints d'insuffisance cardiaque ne prenant pas de diurétiques de l'anse. Et bien que la plupart de ces hospitalisations ne soient pas dues à des maladies cardiovasculaires, a déclaré Cleland, ce qui est clair, c'est que "le tableau d'ensemble est dominé par les femmes prenant des diurétiques de l'anse : elles contribuent à plus d'hospitalisations que n'importe lequel des autres groupes".

Les chiffres de la mortalité donnent également à réfléchir, a suggéré Cleland. Parmi les patients prenant un diurétique de l'anse sans avoir reçu de diagnostic d'insuffisance cardiaque, 40 % des hommes sont décédés dans les 5 ans, ainsi que 30 % des femmes. "Et ce sont les décès avant le diagnostic d'insuffisance cardiaque", a-t-il déclaré. "Vous devez ajouter ces décès qui surviennent après un diagnostic d'IC ​​en plus de cette mortalité, afin que vous puissiez voir que c'est assez horrible."

Et bien qu'il y ait également un risque accru de mortalité associé à un diagnostic d'IC ​​seul, "il est vraiment éclipsé par l'impact des diurétiques de l'anse", a-t-il poursuivi. "C'est de loin, numériquement et en termes de risque, un problème beaucoup plus important. En effet, si vous limitez l'analyse aux personnes ayant un diagnostic de cardiopathie ischémique, l'insuffisance cardiaque n'a plus de signification pronostique jusqu'à ce que vous commenciez à prendre un diurétique de l'anse. Dans cette population, la majorité des patients atteints de maladies cardiovasculaires meurent seulement après un diagnostic d'IC ​​ou après avoir été institués sur des doses régulières de diurétiques de l'anse."

Plats à emporter

À la suite de l'exposé de Cleland, le co-modérateur de la session, Gerasimos Filippatos, MD (École de médecine de l'Université nationale et kapodistrienne d'Athènes, Grèce), a demandé ce que les médecins devraient en pratique retenir de cette analyse provocatrice.

Cleland a répondu que lui et ses collègues creusaient plus profondément en contactant des patients à qui on avait prescrit des diurétiques de l'anse et, le cas échéant, en demandant une évaluation cardiaque plus approfondie.

"Nous passons également par les médecins généralistes car il semble que ce soient les médecins généralistes qui initient les diurétiques de l'anse, même si parfois ce sont les pneumologues : ils sont le deuxième groupe coupable", a-t-il déclaré. "C'est un audit si facile de parcourir une liste de soins primaires sur un diurétique de l'anse et de demander pourquoi."

S'adressant à TCTMD, Cleland a souligné un manque de sensibilisation et d'intérêt pour l'insuffisance cardiaque chez les médecins généralistes dans le cadre du problème, ainsi qu'un "réflexe instinctif" consistant à prescrire un diurétique de l'anse lorsque les patients se plaignent de chevilles enflées. Dans de nombreux cas, un médecin généraliste pourrait simplement renouveler une ordonnance faite à la suite d'une hospitalisation orthopédique ou respiratoire sans se demander pourquoi elle a été prescrite en premier lieu, sur la perception que les agents sont sûrs.

Lorsqu'on lui a demandé s'il pensait que les diurétiques de l'anse causaient vraiment des dommages ou étaient plus susceptibles d'être un marqueur d'occasions manquées de diagnostic et de gestion médicale optimale de l'IC, Cleland a déclaré qu'il pensait que cela pouvait être un peu des deux.

"Je soupçonne que c'est une situation hétérogène", a-t-il déclaré. Les diurétiques de l'anse sont connus pour augmenter le risque d'ostéoporose, de dysfonctionnement rénal et d'hypokaliémie, qui peuvent tous entraîner une morbidité associée à une mortalité accrue. L'influence directe des diurétiques de l'anse peut également différer selon le sexe, a-t-il suggéré.

Chez les 30% des patients à qui on a prescrit des diurétiques de l'anse sans diagnostic d'IC ​​qui étaient des hommes, une insuffisance cardiaque non diagnostiquée expliquerait probablement leur utilisation, a déclaré Cleland.

Mais 70% des patients qui correspondent à cette description étaient des femmes. Dans ce groupe beaucoup plus important, beaucoup reçoivent probablement un diurétique de manière inappropriée, a déclaré Cleland. Il a estimé que si les deux tiers de la mortalité chez les femmes à qui on a prescrit des diurétiques de l'anse pourraient s'expliquer par une insuffisance cardiaque non diagnostiquée - liée à une cardiomyopathie hypertrophique, une amylose, une HFpEF, une maladie valvulaire ou d'autres pathologies - jusqu'à 30 % pourraient être liés plus directement à effets nocifs des médicaments.

Quant aux éventuels effets nocifs directs d'une prescription inappropriée, McMurray ne l'a pas exclu. "Tous les médicaments ont des effets indésirables, et les diurétiques provoquent des perturbations électrolytiques et une aggravation de la fonction rénale, donc les deux sont mauvais et pourraient augmenter la mortalité", a-t-il déclaré.

Une première étape facile, a suggéré Cleland, serait de commander un test NT-proBNP pour un patient prenant un diurétique de l'anse sans indication claire et persistante. Si le test est élevé, un bilan cardiaque supplémentaire serait approprié. Plutôt que d'inonder le système, cependant, "si les peptides natriurétiques sont bas, je retirerais prudemment le diurétique de l'anse", a-t-il déclaré.

Et pour les patients souffrant d'hypertension résistante, Cleland a proposé d'envisager de les faire passer à un diurétique thiazidique.

Shelley Wood est rédactrice en chef de TCTMD et directrice éditoriale de CRF. Elle a fait ses études de premier cycle à McGill…

Cleland JGF et vendredi JM. Le diagnostic d'insuffisance cardiaque : plus souvent manqué que posé ? (surtout pour les femmes). Présenté à : ESC-HF 2023. 22 mai 2023. Prague, Tchéquie.

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