Une jeune femme en bonne santé éprouve des palpitations cardiaques au cours du dernier mois de grossesse

par Kate Kneisel, rédactrice, MedPage Today 5 juin 2023

Une jeune femme dans la vingtaine qui en était à 8 mois de sa première grossesse s'est présentée avec des palpitations cardiaques périodiques au repos.

Le patient souffrait de palpitations qui duraient quelques minutes puis disparaissaient d'elles-mêmes. Ils n'étaient accompagnés d'aucun autre symptôme tel que transpiration, évanouissement ou essoufflement, ont rapporté Kapil Rajendran, MD, DM, du Government TD Medical College au Kerala, en Inde, et ses collègues de JAMA Internal Medicine.

Lors d'un interrogatoire plus approfondi, la patiente a décrit être essoufflée lorsqu'elle s'est allongée, mais a noté que s'asseoir soulageait l'essoufflement. Parfois, cet essoufflement la réveillait quelques heures après s'être endormie, la forçant à s'asseoir ou à se lever pour reprendre son souffle.

La mère du patient s'est dite préoccupée par un pouls visible qu'elle avait remarqué dans le cou du patient. La patiente ne souffrait d'aucune maladie chronique et ne prenait aucun médicament.

Lors de l'examen physique initial, sa tension artérielle était de 110/70 mm Hg et sa fréquence cardiaque était de 120 battements/min. D'autres résultats étaient sans particularité. Les cliniciens ont noté que les pulsations veineuses jugulaires révélaient des ondes de canon régulières et que l'auscultation était significative pour un premier bruit cardiaque variable.

Les tests de laboratoire ont révélé des résultats normaux. Le patient avait une bonne fonction biventriculaire et l'échocardiographie transthoracique bidimensionnelle montrait des valves fonctionnant normalement.

Les auteurs ont noté qu'un ECG à 12 dérivations effectué à l'admission montrait une tachycardie régulière à QRS étroit (durée du QRS de 60 millisecondes) à une fréquence ventriculaire de 103 à 125 battements/min avec une durée de cycle moyenne de 509,16 millisecondes, un axe QRS de +60 ° , et un QTc de 404 millisecondes.

"Les ondes P régulières étaient évidentes marchant sur les complexes QRS à un rythme de 100 à 125 battements/min avec une durée de cycle moyenne de 517,16 millisecondes avec des intervalles PR variables", ont expliqué les auteurs. "Les fréquences auriculaires et ventriculaires étaient comprises entre 103 et 125 battements/min et presque égales à chacune (avec une variation marginale de 7,52 ms), avec des intervalles PR variables suggérant une dissociation auriculo-ventriculaire isorythmique."

Discussion

Les cliniciens ont envisagé divers diagnostics différentiels, notamment la tachycardie jonctionnelle auriculo-ventriculaire (AV) accélérée, la tachycardie jonctionnelle paroxystique et la tachycardie ectopique focale.

"La tachycardie jonctionnelle AV accélérée est caractérisée par un mode graduel d'apparition et de décalage, une tachycardie QRS étroite régulière à une fréquence ventriculaire de 70 à 130 battements/min, une dissociation AV et une capture auriculaire rétrograde occasionnelle présentant des ondes P inversées après les complexes QRS, " notent les auteurs.

Si la dissociation AV n'est pas complète ou si un bloc de sortie antérograde présente une périodicité de Wenckebach, cela peut entraîner une capture ventriculaire qui interrompt le rythme ventriculaire régulier, ont-ils ajouté. Cela se présente souvent chez les patients qui viennent de subir une chirurgie cardiaque ou chez ceux qui présentent une toxicité digitale, une hypokaliémie, une myocardite ou une maladie pulmonaire obstructive chronique avec hypoxie.

Pendant ce temps, la tachycardie jonctionnelle paroxystique a tendance à se présenter avec "un début et une fin brusques, une tachycardie QRS étroite régulière à une fréquence ventriculaire de 120 à 220 battements/min, une dissociation AV avec ou sans capture sinusale intermittente (synchronisation), ou capture auriculaire rétrograde". Rajendran et son équipe ont expliqué. Il s'agit souvent de séquelles de chirurgies cardiaques ou du résultat d'une toxicité digitale; le traitement à l'adénosine a tendance à être moins qu'efficace.

La tachycardie ectopique focale montre "une tachycardie régulière à QRS étroit avec une fréquence auriculaire et ventriculaire de 100 à 200 battements/min, une chaleur progressive et une terminaison brutale avec des ondes P positives en V1 si l'origine est d'un seul foyer", ont noté les cliniciens. Le rythme peut être irrégulier chez les patients dont la fréquence cardiaque est supérieure à 150 battements/min et caractérisé par une périodicité de Wenckebach résultant d'un bloc AV. Cela affecte souvent les patients atteints d'une cardiopathie structurelle importante, comme ceux qui ont un infarctus du myocarde, des défauts septaux auriculaires primum ou un cœur pulmonaire. Les bêta-bloquants sont efficaces pour susciter une réponse rapide, ont déclaré les auteurs.

Dans le cas présent, les cliniciens ont noté que si la morphologie de l'onde P semblait varier avec des intervalles PR variables qui imitaient la tachycardie auriculaire multifocale, il était raisonnable d'exclure la tachycardie ectopique focale à la lumière des intervalles RR assez réguliers et de la dissociation AV.

La preuve d'une tachycardie QRS étroite régulière à une fréquence ventriculaire de 125 battements / min chez ce patient, ainsi que l'apparition et le décalage progressifs observés avec une dissociation AV isorythmique, suggèrent une possible tachycardie jonctionnelle AV accélérée, ont-ils noté.

Les cliniciens ont mis le patient sous tartrate de métoprolol oral 12,5 mg deux fois par jour et ont augmenté la dose à 25 mg deux fois par jour le jour suivant. Le suivi ECG a révélé "un rythme sinusal normal à un rythme de 75 à 80 battements/min, un intervalle PR régulier de 200 millisecondes et un QTc de 410 millisecondes avec disparition des ondes de canon jugulaire et résolution complète des symptômes", ont-ils écrit.

"La marche des ondes P sur les complexes QRS simule une pré-excitation partielle due au raccourcissement apparent de l'intervalle PR", ont-ils expliqué. Cependant, cela pourrait être exclu, car le traitement bêta-bloquant a normalisé l'intervalle PR et il n'y avait aucune preuve d'ondes delta.

"Les bêta-bloquants ralentissent le rythme du stimulateur cardiaque jonctionnel ectopique, permettant aux impulsions nodales sino-auriculaires de capturer le ventricule", ont noté Rajendran et ses collègues. Ils ont suggéré qu'après la grossesse, l'arythmie peut être gérée à long terme avec de la flécaïnide, des bêta-bloquants ou des inhibiteurs calciques non dihydropyridines.

Les variations de la fréquence cardiaque pendant la grossesse augmentent de 10 % à 15 % au cours du premier trimestre et de 20 % à 25 % au cours du troisième trimestre. Cela se produit à la suite d'une diminution de la résistance vasculaire systémique, qui est facilitée par des poussées de prolactine, de prostaglandines, de relaxine et d'œstrogène, a expliqué le groupe de Rajendran.

Les patientes à risque accru de développer des arythmies pendant la grossesse comprennent celles âgées de 41 à 50 ans; ceux qui ont des comorbidités cardiovasculaires telles que le diabète, l'hypertension artérielle ou l'obésité ; les moins de 30 ans ; ceux qui ont des maladies cardiaques structurelles et des conditions telles que l'hyperthyroïdie; et ceux qui ont déjà été affectés par des arythmies.

Les modifications ECG courantes observées pendant la grossesse comprennent :

"La patiente actuelle est unique dans le sens où, à notre connaissance, la tachycardie nodale AV non paroxystique avec dissociation AV isorythmique n'a pas été signalée pendant la grossesse avec un cœur structurellement normal", ont conclu les auteurs. Dans ce cas, le traitement bêta-bloquant a complètement résolu ses symptômes.

Comme l'illustre ce cas, des changements cardiovasculaires, autonomes et hormonaux peuvent amener les patients dont le cœur est structurellement normal à développer des tachyarythmies au cours du troisième trimestre.

"Un diagramme en échelle pourrait fournir des informations essentielles sur les mécanismes sous-jacents aux tachyarythmies et aider à planifier une stratégie thérapeutique appropriée", ont-ils écrit.

Kate Kneisel est une journaliste médicale indépendante basée à Belleville, en Ontario.

Divulgations

Les auteurs n'ont signalé aucun conflit d'intérêts.

Source principale

JAMA médecine interne

Référence source : Rajendran K, et al "Une patiente enceinte avec une tachycardie QRS étroite" JAMA Intern Med 2023 ; DOI : 10.1001/jamainternmed.2023.0692.