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Selon les résultats d'une nouvelle étude, le pronostic des patients qui subissent un infarctus du myocarde pendant ou après un pontage aortocoronarien peut dépendre de la définition de ces événements périprocéduraux.

Dans une cohorte de patients consécutifs ayant subi un pontage coronarien, les IDM périprocéduraux documentés avec la quatrième définition universelle de l'infarctus du myocarde (UDMI) étaient associés à un risque significativement plus élevé de décès à 1 an, mais les événements diagnostiqués à l'aide de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions ( SCAI) s'est avérée beaucoup moins significative.

Les données, qui ont été publiées la semaine dernière dans le European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, soulèvent des questions sur la meilleure façon de diagnostiquer l'IM périprocédural, en particulier pour la chirurgie cardiaque, à l'ère des dosages de troponine à haute sensibilité (hs-cTn). Par exemple, 87,6 % des patients ayant un pontage coronarien ont subi un IM périprocédural selon la définition SCAI, ce qui est beaucoup trop élevé pour être utile aux médecins ou aux chercheurs.

"Dans la pratique clinique et dans la recherche à l'avenir, la plupart des centres n'offriront que des tests de troponine à haute sensibilité", a déclaré à TCTMD le chercheur principal Nick Curzen, BM, PhD (University Hospital Southampton NHS Foundation Trust, Angleterre). "Ce que cette petite étude fait, c'est souligner à quel point il est important d'examiner les définitions de l'IM périprocédural, car sinon, interpréter l'implication d'une troponine à haute sensibilité élevée aura peu de valeur clinique."

Sur la base de leur analyse, la définition SCAI, qui a été dérivée à l'époque où la bande myocardique de créatine kinase (CK-MB) était le biomarqueur préféré, ne semble pas « adaptée à la pratique, car tant de personnes seraient définies comme ayant un MI que cela ne signifierait rien », a déclaré Curzen. "D'une certaine manière, il n'y a pas beaucoup d'intérêt à diagnostiquer un IM péri-procédural s'il ne s'agit pas d'un facteur de risque d'effets indésirables."

À certains égards, il ne sert à rien de diagnostiquer un IM périprocédural s'il ne s'agit pas d'un facteur de risque d'effets indésirables.Nick Curzen

Patrick Myers, MD (Hôpital universitaire de Lausanne, Suisse), secrétaire général élu de l'Association européenne de chirurgie cardio-thoracique (EACTS), a déclaré que plusieurs études ont maintenant montré que la définition SCAI capture un nombre beaucoup plus élevé d'événements d'IM périprocéduraux parmi patients chirurgicaux - quelque part de l'ordre de trois à quatre fois plus - que les définitions qui nécessitent des preuves d'accompagnement de lésions myocardiques, comme l'UDMI.

Bien que la nouvelle étude n'aide pas la communauté de recherche à déterminer la meilleure définition d'IM périopératoire, elle met en évidence les défis pour les médecins et les chercheurs qui tentent de donner un sens aux pics enzymatiques qui se produisent pendant la chirurgie CABG. Comme Curzen, Myers a déclaré que les tests hs-cTn pourraient capturer des fuites enzymatiques ne reflétant pas de véritables dommages myocardiques.

"Cela peut être un problème que nos tests soient si sensibles que nous arrivons au point où nous détectons beaucoup plus d'IM périopératoires que ce qui se passe réellement", a-t-il déclaré, ajoutant que cela est particulièrement problématique pour la définition SCAI. "Nous ne savons toujours pas quelle est la meilleure définition de la chirurgie post-cardiaque IM périopératoire, car nous ne disposons pas de très bonnes données pour le moment", a-t-il déclaré.

Issam Moussa, MD, MBA (Carle Health/University of Illinois Urbana-Champaign), qui a dirigé le groupe de consensus SCAI qui a formulé la définition de l'IM périprocédural, a déclaré que la définition du seuil optimal d'élévation des biomarqueurs cardiaques après la revascularisation coronarienne a été un sujet de controverse pendant longtemps. Il a souligné que si la troponine conventionnelle peut être utilisée pour diagnostiquer l'infarctus du myocarde si la CK-MB n'est pas disponible, cela ne signifie pas que la hs-cTn peut être échangée.

Pour cette raison, la hs-cTn ne devrait pas être utilisée pour modifier la prise de décision après une revascularisation coronarienne jusqu'à ce qu'il y ait des études pour comprendre sa signification pronostique, a déclaré Moussa. "Je peux vous dire qu'au fur et à mesure que la troponine à haute sensibilité était approuvée aux États-Unis, il y avait de grandes inquiétudes quant au fait que les gens utiliseraient [les tests] post-PCI et postbypass sans savoir ce qu'ils signifient."

Gregg Stone, MD (Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York), un autre membre du groupe de consensus SCAI, a convenu que la hs-cTn est trop sensible pour l'évaluation de l'IM périprocédural. Lors de l'utilisation de dosages CK-MB ou de troponine standard, ou d'une combinaison des deux, les taux d'IM périprocéduraux selon la définition SCAI sont inférieurs à 10 % et fortement corrélés à la mortalité à 5 ans.

"Le problème de cette étude était le biomarqueur et non le concept", a-t-il déclaré à TCTMD.

Moussa a souligné que bien que la troponine à haute sensibilité soit approuvée en Europe depuis plus d'une décennie, elle n'a jamais été validée ou approuvée pour détecter l'IM post-CABG et post-PCI. "Si les médecins disent:" Eh bien, notre laboratoire n'utilisera plus jamais la troponine conventionnelle ou n'utilisera plus jamais la CK-MB ", alors je dirais que nous avons besoin d'une étude nationale ou multinationale bien conçue pour valider [hs-cTn] rôle après ne pas seulement bypass mais aussi PCI."

Cette étude nécessiterait au moins 3 à 5 ans de suivi et nécessiterait de préférence une sous-étude IRM pour documenter les lésions myocardiques, a déclaré Moussa. En 2021, la Société européenne de cardiologie et l'Association européenne des interventions cardiovasculaires percutanées ont rédigé une déclaration de consensus pour le diagnostic des IDM de type 4a - un IDM lié à l'ICP dans les 48 heures suivant la procédure - mais il n'y a pas encore de consensus pour diagnostiquer les infarctus associés à la chirurgie CABG (type 5).

Inapte à la pratique clinique

La quatrième définition universelle définit l'infarctus du myocarde périprocédural comme une augmentation de la cTn > 10 fois la limite supérieure de la normale définie par le fabricant (ULN), en plus de l'ECG, de l'imagerie ou des preuves angiographiques d'infarctus, dans les 48 heures suivant le pontage coronarien. La définition SCAI définit les IM périprocéduraux comme une augmentation de cTn > 70 fois la LSN (ou > 35 fois la LSN avec de nouveaux changements à l'ECG dans les 48 heures suivant un PAC). Aucune définition n'a été développée à l'ère des dosages de troponine à haute sensibilité.

La présente étude est une analyse post-hoc d'une étude observationnelle plus vaste portant sur la valeur de la mesure de la hs-cTn chez les patients en chirurgie cardiaque admis à l'unité de soins intensifs cardiothoraciques (CCCU). Normalement, ces patients ne feraient pas mesurer leur hs-cTn dans ce contexte, mais le projet impliquait de suivre le pic de hs-cTn sur quelques jours dans le CCCU, ce qui a permis aux chercheurs d'évaluer l'incidence et la pertinence pronostique des deux définitions différentes d'IM, dit Curzen.

Pour 245 patients consécutifs ayant subi un PAC, 20,4 % ont eu un IDM périprocédural selon la quatrième définition universelle. À 1 an, la mortalité était de 14,0 % pour ceux qui avaient une IMID périprocédurale contre 3,1 % pour ceux qui n'en avaient pas (P = 0,002). Dans l'ensemble, une UDMI périprocédurale était associée à un risque plus de quatre fois plus élevé de mortalité toutes causes confondues à 1 an dans l'analyse de régression multivariée (HR 4,16 ; IC à 95 % 1,28-13,49).

En revanche, 87,6 % des patients ayant subi un pontage ont subi un IM périprocédural selon la définition SCAI, dont la majorité avait une concentration de hs-cTn > 70 fois la LSN. À 1 an, il n'y avait aucune différence dans la mortalité toutes causes confondues entre ceux qui avaient et ceux qui n'avaient pas eu un IM périprocédural défini par SCAI.

L'étude a également inclus 243 patients ayant subi une chirurgie cardiaque ouverte sans PAC. La définition de l'IM périprocédural est censée s'appliquer uniquement aux patients subissant un PAC, mais les chercheurs rapportent que 11,1 % et 85,2 % de ces patients non PAC avaient respectivement un IM périprocédural défini par l'UDMI et le SCAI. Les événements avec les deux définitions n'étaient pas associés à la mortalité à 1 an.

Alors que la troponine à haute sensibilité était approuvée aux États-Unis, il y avait de grandes inquiétudes quant au fait que les gens utiliseraient [les tests] post-PCI et postbypass sans savoir ce qu'ils signifient.Issam Moussa

Pour TCTMD, Myers a déclaré que l'incidence des UDMI périprocéduraux chez les patients PAC est un peu élevée et quelque peu surprenante, en émettant l'hypothèse que les types de procédures, y compris la complexité de la chirurgie, les temps de clampage croisé et l'utilisation de stratégies de protection du myocarde, pourraient avoir eu un impact sur ce taux. Environ 40 % des patients PAC traités dans l'étude étaient des admissions non planifiées, ont souligné Moussa et Myers, et on pourrait s'attendre à ce que ces patients critiques aient des concentrations de troponine plus élevées avant la procédure.

"Si nous mesurons simplement leur troponine lorsqu'ils entrent dans l'unité de soins intensifs, ou leur pic, nous risquons de diagnostiquer un IM périopératoire alors qu'il n'y a en fait rien là-bas", a déclaré Myers. Pour cette raison, il peut être important de suivre les changements par rapport à la ligne de base par opposition au pic hs-cTn pour capturer les infarctus périprocéduraux, ce que certains essais cliniques ont intégré dans leurs définitions MI, a-t-il déclaré.

Moussa a également souligné ce qu'il considère comme des incohérences dans les données : alors que la concentration maximale de hs-cTn chez les patients chirurgicaux admis était indépendamment associée à la mortalité à 1 an, la définition SCAI ne l'était pas, même si cette dernière permet de diagnostiquer les patients. avec IM périprocédural sur la base de biomarqueurs seuls.

De plus, il a noté que même si les IM définis par SCAI n'étaient pas associés à la mortalité à 1 an, il n'y avait aucun décès chez les patients qui n'avaient pas d'infarctus périprocédural défini par SCAI. "Je ne dis pas que c'est une preuve, mais c'est curieux qu'en utilisant la définition SCAI, si vous n'avez pas eu d'IM, les patients ne sont pas morts à 1 an", a déclaré Moussa. "De toute évidence, cela ne fait que générer des hypothèses - ce n'est pas une preuve de quoi que ce soit à cause du petit nombre [de décès de patients]."

Besoin de revoir les définitions

Pour Curzen, l'étude soulève une question importante pour la recherche, notant que l'essai EXCEL - une comparaison de la chirurgie CABG par rapport à l'ICP pour la coronaropathie principale gauche - était très controversé en raison de nombreuses questions sur la façon dont les IM périprocéduraux ont été capturés dans l'essai.

Dans EXCEL, le taux d'IM périprocéduraux après une ICP et un pontage coronarien variait considérablement - et par conséquent le critère d'évaluation principal également - en fonction de la définition des infarctus périprocéduraux. Notamment, les chercheurs d'EXCEL ont utilisé une définition modifiée de SCAI - dont ils ont fait valoir qu'elle était pertinente sur le plan pronostique - mais ont été sévèrement critiqués pour ne pas avoir publié les données complètes de l'UDMI.

Si nous mesurons simplement leur troponine lorsqu'ils entrent aux soins intensifs, ou leur pic, nous risquons de diagnostiquer un IM périopératoire alors qu'il n'y a en fait rien là-bas.Patrick Myer

"Le débat EXCEL est un bon exemple de la façon dont cette définition peut avoir d'énormes implications pour l'interprétation des résultats des interventions de l'étude", a déclaré Curzen.

Récemment, les chercheurs d'ISCHEMIA ont publié des données montrant également que les résultats dépendaient de la définition de l'IM dans l'étude. Lorsque le critère d'évaluation secondaire de l'IM a été défini à l'aide de cTn au lieu de CK-MB, la stratégie conservatrice de la thérapie médicale dirigée par les lignes directrices était associée à un risque significativement plus faible du critère d'évaluation principal de l'étude, une différence qui était due à davantage d'IM procéduraux chez les patients randomisés pour la stratégie invasive. Les chercheurs de SYNTAX ont également montré que les taux d'événements dans cet essai dépendaient de la définition de l'IM. Certains se sont même demandé s'il n'était pas temps d'abandonner l'IM périprocédural comme critère d'évaluation, car il est si facile à mal interpréter.

Pour TCTMD, Curzen a déclaré que l'étude suggère également qu'à l'ère des dosages hs-cTn, il pourrait être « temps de revenir à la planche à dessin » afin de déterminer la meilleure définition d'IM périprocédural pour la chirurgie cardiaque.

"Je me demande si cela nécessite un groupe d'experts pour l'examiner et peut-être parvenir à un consensus", a-t-il déclaré. "Il est si important que les interventionnistes et les chirurgiens soient d'accord avant les études à grande échelle, car sinon le risque de désaccord est très élevé, comme nous l'avons vu. Ce n'est pas une critique des enquêteurs EXCEL - c'est plus que je pense que les problèmes d'avoir une définition robuste de l'IM périprocédural sont aggravées par les dosages de troponine à haute sensibilité."

Myers a accepté, ajoutant que les essais cliniques, comme toute future déclaration de consensus, bénéficieraient de plusieurs points de vue.

"Il est toujours facile de critiquer un essai après coup, mais je préconiserais que le plus grand nombre possible de parties prenantes - cardiologues interventionnels, cardiologues non interventionnels, chirurgiens - s'impliquent activement pour proposer ou choisir des définitions pour ces essais comparatifs sur les cardiopathies ischémiques ", a-t-il déclaré. a dit. "Nous avons besoin d'un consensus clair avant de commencer afin que nous puissions ensuite parvenir à une réponse plus défendable et meilleure."

Michael O'Riordan est rédacteur en chef adjoint de TCTMD et journaliste principal. Il a complété ses diplômes de premier cycle à Queen's…

Hinton J, Augustine M, Gabara L, et al. Incidence et résultat à 1 an de l'infarctus du myocarde périprocédural après une chirurgie cardiaque : la définition universelle et les critères de la société pour l'angiographie et l'intervention cardiovasculaires sont adaptés à cet objectif. Eur J Cardio Thor Surg. 2022;Epub avant impression.

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