Combattre les maladies cardiaques aux États-Unis

Après des chirurgies pour un anévrisme aortique (lorsque les parois de l'aorte gonflent), deux hernies et une artère de jambe problématique, Steven Rowell a reçu un avertissement sévère de son chirurgien : des décennies de tabagisme avaient endommagé ses vaisseaux sanguins. "Si je voulais rester plus longtemps, je devais prendre des décisions", explique Rowell, 63 ans, ingénieur réseau du système hospitalier de Cape Coral, en Floride, qui a soufflé un paquet par jour pendant plus de 25 ans. "Avec tous mes petits-enfants, je voulais les voir grandir."

Rowell a commencé à nager et à faire du vélo avec sa femme alors qu'elle s'entraînait pour les triathlons et a commencé à suivre un régime plus végétal. Et il s'est inscrit à un test innovant qui détecte si la plaque obstrue les artères du cœur.

Le test, connu sous le nom d'angiographie coronarienne par tomodensitométrie (CCTA), est largement utilisé chez les personnes présentant des symptômes d'alerte précoce de maladie cardiaque, tels que des douleurs thoraciques. Mais maintenant, certains cardiologues utilisent le test avec des personnes comme Rowell, qui présentent des facteurs de risque comme le tabagisme mais ne présentent aucun signe avant-coureur. L'idée est de regarder à l'intérieur du cœur - pendant qu'il est encore temps d'utiliser des médicaments et des changements de mode de vie pour attaquer la plaque dangereuse avant qu'une crise cardiaque ne se produise, explique James Min, MD, ancien directeur du Dalio Institute of Cardiovascular Imaging au New York-Presbyterian Hospital .

Min a développé un système approuvé par la FDA appelé Cleerly pour évaluer la plaque cardiaque dans les images CCTA et lui attribuer un stade de risque (de l'absence de risque au risque grave). "Les cardiologues n'ont jamais mesuré directement les maladies cardiaques", déclare Min. "Cela semble bizarre, mais nous ne l'avons pas fait. Nous avons utilisé des facteurs de risque, comme un test d'effort anormal ou un blocage." Pourtant, 50 % des crises cardiaques surviennent chez des personnes qui n'ont présenté aucun signe avant-coureur.

Clairement pourrait réduire le risque pour les personnes qui ne montrent aucun signe extérieur de risque, dit Min. La technique de dépistage montre non seulement la quantité de plaque, mais également le type : la plaque dure et calcifiée est relativement sûre, tandis que les plaques molles peuvent se rompre et former des caillots sanguins menaçant le cœur. Voir l'accumulation et connaître son type peut aider les médecins à rédiger des plans de traitement. Et voir des images réelles de ce qui se passe dans leur propre cœur peut motiver les gens à s'en tenir à des médicaments et à des habitudes saines. "La moitié des personnes auxquelles des statines ont été prescrites ne les prendront pas au bout d'un an. Et d'ici cinq ans, 90 % ne prendront pas leurs médicaments", note Min.

Le lendemain de son scanner, Rowell a vu ses propres artères coronaires pour la première fois. "Ça m'a ouvert les yeux", dit-il. "J'avais une artère qui était bloquée à 100 %. La majorité était bloquée à 30 à 40 %, et la majorité était constituée de plaques molles." En voyant l'état de son cœur, son médecin a changé ses médicaments pour la tension artérielle et le cholestérol et a inspiré Rowell à améliorer ses habitudes alimentaires et à faire plus d'exercice. Ses chiffres de cholestérol et de tension artérielle sont tombés dans une fourchette plus saine et il a perdu 35 livres. En décembre, il répétera le test CCTA et espère voir des changements positifs.

Tout le monde n'est pas d'accord avec l'idée des dépistages CCTA pour les personnes ne présentant aucun symptôme d'avertissement de maladie cardiaque. En 2021, l'American Medical Association a informé les consommateurs qu'il n'y avait "aucune preuve de haute qualité pour soutenir une utilisation de routine" et a exhorté l'utilisation de tests d'effort, qui identifient les blocages dans le cœur. Mais l'American College of Cardiology s'est récemment associé à Min dans ses recherches, et le système Cleerly est couvert par certains régimes d'assurance. En octobre, Medicare a également commencé à rembourser 950 $ pour le système.

Les nouvelles utilisations des dépistages CCTA ne sont pas la seule arme avancée déployée dans la guerre contre les maladies cardiaques. Parmi les récentes percées passionnantes, citons les progrès des techniques chirurgicales, des dispositifs implantables et des médicaments plus efficaces.

Nouveaux outils de plomberie. Dans 30 % des 965 000 procédures cardiaques de dégagement des artères effectuées chaque année aux États-Unis, les cardiologues sont confrontés à un problème difficile : une coque dure remplie de calcium recouvrant une plaque molle et visqueuse dans les parois des vaisseaux sanguins. Cette coque durcie peut résister aux efforts des cardiologues pour déployer des ballons et des stents d'élargissement des artères pour maintenir les artères ouvertes. Mais une nouvelle technique appelée lithotripsie intravasculaire, approuvée par la FDA en 2021, utilise des ondes de choc pour briser ces dépôts durcis. Il est similaire à la technologie utilisée pour briser les calculs rénaux, est plus facile à utiliser pour les cardiologues interventionnels (le dispositif est enfilé dans les artères du bras ou de la jambe jusqu'au cœur) et peut mieux fonctionner pour les zones dures profondes de la plaque.

"Les patients atteints de maladie coronarienne à la fin de la soixantaine, 70, 80 et plus auront généralement du calcium dans leurs blocages, il s'agit donc d'un outil important pour traiter les maladies cardiaques chez les personnes âgées, en particulier les personnes très âgées", déclare Quinn Capers, MD, un cardiologue au Southwestern Medical Center de l'Université du Texas à Dallas. Dans l'essai clinique de 384 personnes atteintes de plaque dure, 92 % d'entre elles ont pu recevoir un stent après lithotripsie, sans crise cardiaque dans les 30 jours. Pendant ce temps, les médecins déploient désormais des stents plus solides, plus sûrs et plus flexibles, offrant une variété de nouvelles options aux patients. À l'horizon, des stents biodégradables qui maintiennent les artères ouvertes juste assez longtemps pour que les médicaments et les interventions sur le mode de vie fonctionnent ; quand l'artère guérit, elles se dissolvent.

Médicaments cardiaques avancés. Lorsque les inhibiteurs du transporteur sodium-glucose 2 (SGLT-2) ont fait leur apparition sur la scène de la recherche, les scientifiques ont pensé que cette nouvelle classe de médicaments serait très efficace pour réduire la glycémie. Ils ont eu une grosse surprise.

"Ils réduisent vraiment les épisodes d'insuffisance cardiaque chez les patients diabétiques. Pour cette raison, et parce que les médicaments n'abaissent pas la glycémie si elle n'est pas élevée, nous avons testé les inhibiteurs du SGLT-2 chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque sans diabète, et le le médicament est également efficace chez ces patients », déclare la cardiologue Nancy K. Sweitzer, MD, professeure et vice-présidente de la recherche clinique au Département de médecine de la Washington University School of Medicine à St. Louis, et rédactrice en chef de la revue Circulation : Insuffisance cardiaque. Dans une analyse de 2022 de cinq études majeures, les inhibiteurs du SGLT-2 réduisent de 33 % le risque d'hospitalisation ou de décès par insuffisance cardiaque.

Pendant ce temps, il existe de nouvelles options pour les personnes qui ne tolèrent pas les statines ou qui finissent par arrêter de les prendre. Les médicaments anti-cholestérol appelés inhibiteurs de PCSK9 sont administrés par injection tous les trois ou six mois au cabinet de votre médecin ou à l'hôpital. Ils bloquent la dégradation des récepteurs LDL, de sorte que davantage de mauvais cholestérol est acheminé vers votre foie pour être éliminé. Ils abaissent les LDL de 50 à 60 % et réduisent également les risques de crise cardiaque de 15 à 20 % de plus que les statines seules.

Nouveaux implants efficaces. Jusqu'à il y a 12 ans, les adultes plus âgés et plus malades avec des valves cardiaques raides et malades étaient considérés comme "inopérables" - l'obtention d'une nouvelle valve était considérée comme trop risquée car elle nécessitait une chirurgie à cœur ouvert. Depuis lors, les cardiologues ont développé une méthode de pose de valve cardiaque appelée remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR).

"Désormais, les patients peuvent faire réparer leurs valves aortiques dans le cadre d'une procédure où une nouvelle valve est implantée à l'aide d'un cathéter inséré dans l'artère fémorale de l'aine", explique Caper. "Certains patients sortent de l'hôpital après une nuit, avec un pansement à l'aine." En 2019, les chercheurs du Cleveland Medical Center ont découvert que les décès dus à des valves cardiaques malades chez les personnes âgées ont soudainement chuté à partir de 2013, alors que le nombre de procédures TAVR augmentait aux États-Unis. La nouvelle procédure pourrait en être la raison, notent-ils.

Aujourd'hui, la TAVR est plus courante que la chirurgie à cœur ouvert pour remplacer la valve aortique. "C'est une avancée incroyable au cours des 20 dernières années", déclare le cardiologue interventionnel B. Hadley Wilson, MD, vice-président exécutif du Sanger Heart and Vascular Institute d'Atrium Health en Caroline du Nord et président élu de l'American College of Cardiology.

La meilleure nouvelle concernant notre crise cardiaque est peut-être qu'en ce qui concerne votre propre risque personnel, la clé de la prévention est entre vos mains, déclare Michelle McMacken, MD, directrice exécutive de la nutrition et de la médecine du mode de vie pour NYC Health + Hospitals / Bellevue à Manhattan. "Une alimentation sous-optimale est responsable de près de la moitié des décès dus aux maladies cardiaques, aux accidents vasculaires cérébraux et au diabète de type 2", a déclaré McMacken. "Même parmi ceux qui vivent à haut risque génétique, un mode de vie sain peut en fait réduire de moitié le risque de développer une maladie cardiaque."

Mais selon l'American Heart Association, seulement 11 % des personnes dans la quarantaine et la cinquantaine et 4 % des personnes de 60 ans et plus prennent ces mesures personnelles essentielles. Alors que 72% des adultes dans un récent sondage Harris ont déclaré vouloir parler davantage de soins personnels avec leur médecin, 78% des médecins dans une autre enquête ont déclaré qu'ils n'avaient pas le temps pendant le rendez-vous typique de 17 minutes. Un médecin sur 4 ne se sentait pas sûr de pouvoir donner des conseils. Et dans une enquête menée auprès de 1 000 cardiologues par Freeman de National Jewish Health pour l'American College of Cardiology, près de 90 % avaient peu de formation ou d'éducation en matière de nutrition quotidienne.

Cela doit changer, dit Freeman. "Vous devez interroger les patients sur leur mode de vie - et continuer à revisiter le sujet. Si nous incitons les médecins à y consacrer plus de temps, si nous montrons aux médecins la valeur de celui-ci, ce serait des efforts extraordinaires. Si et quand nous gagnons la bataille contre le cœur maladie, ce ne sera plus le tueur numéro 1."

Sari Harrar est une journaliste primée et rédactrice en chef des publications de l'AARP qui écrit sur la santé, les politiques publiques et d'autres sujets.​

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