Poste de détérioration hémodynamique

Une étude observationnelle de suivi des patients pendant 10 ans après l'implantation chirurgicale d'une valve aortique bioprothétique montre de manière prospective que la calcification des feuillets et un profil dysmétabolique sont associés à un risque plus élevé de détérioration de la valve hémodynamique (HVD).

La calcification a également été liée dans l'étude à un risque 2,5 fois plus élevé de décès ou de réintervention au cours du suivi, alors que la HVD a quintuplé le risque de ces résultats.

"Nous avons estimé que nous devrions faire un dépistage et une analyse plus [systématiques] du HVD basés sur l'échocardiographie Doppler" dans un groupe non sélectionné de patients, a déclaré l'auteur principal Philippe Pibarot, DVM, PhD (Université Laval, Québec, Canada). Surtout, a-t-il dit, la calcification a été évaluée à l'aide d'une TDM sans contraste, une modalité d'imagerie simple qui peut détecter les premiers signes de minéralisation sans trop d'exposition aux radiations.

Environ 7 ans après SAVR, environ un quart des patients avaient une calcification des feuillets. "C'est déjà un signe que la valve n'est pas normale", a observé Pibarot.

Michael Reardon, MD (Houston Methodist Hospital, TX), commentant l'étude pour TCTMD, a déclaré que c'est un exemple de la façon dont le domaine commence à creuser plus profondément dans l'échec des valves bioprothétiques. "Il s'agit d'excellentes nouvelles informations fournies par [un groupe de recherche] qui nous a tant appris sur les maladies valvulaires", a-t-il déclaré. "Nous savons depuis longtemps qu'il existe une association entre la dyslipidémie et le syndrome métabolique et la progression de la valve native et de la valve chirurgicale [détérioration]. Nous n'avons jamais su si c'était causal."

Les mécanismes derrière toute relation causale sont susceptibles d'être complexes, a prédit Reardon. Jusqu'à présent, rien n'indique que le traitement de ces affections avec des médicaments hypolipidémiants, par exemple, empêcherait ou ralentirait les changements valvulaires. Il se peut que les médicaments aient commencé trop tard après le SAVR, a-t-il suggéré. "Ce que nous ne savons pas, c'est que si nous commencions tout le monde à prendre des médicaments hypolipidémiants [si] cela ferait une différence. Il existe également plus d'un type de valve utilisé dans [SAVR] et chaque type de valve réagit individuellement. "

En savoir plus sur les signes avant-coureurs de détérioration permettra une meilleure prise en charge des patients, ont convenu Reardon et Pibarot.

Conséquences cliniques

Pibarot, avec l'auteur principal Erwan Salaun, MD (Université Laval et Aix-Marseille Université, Marseille, France), et ses collègues, ont mené une étude longitudinale prospective sur 137 patients ayant subi une chirurgie valvulaire bioprothétique. Leurs résultats ont été publiés en ligne le 9 juillet 2018, avant impression dans le Journal of the American College of Cardiology.

À une médiane de 6,7 ans après SAVR, les patients ont été évalués avec une échocardiographie Doppler complète pour évaluer la détérioration de la valve, une TDM multidétecteur pour mesurer la calcification des feuillets et un échantillon de sang à jeun pour évaluer leur risque cardiométabolique. Une médiane de 3 ans plus tard (près de 10 ans après SAVR), les patients ont ensuite subi un deuxième tour d'écho Doppler.

Un quart des patients présentaient une calcification des feuillets au premier tour d'imagerie. Entre cette imagerie de base et l'échocardiographie de suivi, 13,1 % des patients ont développé une HVD, définie comme une variation annualisée du gradient transprothétique moyen ≥ 3 mm Hg/an et/ou une aggravation ou une régurgitation transprothétique de ≥ 1/3 classe.

Au cours du suivi clinique après le deuxième cycle d'imagerie, 38 % des patients de la cohorte d'origine avaient présenté le critère composite principal de décès, quelle qu'en soit la cause, ou de réintervention aortique (remplacement chirurgical ou transcathéter valve-in-valve). La calcification des feuillets a prédit indépendamment la survenue d'un événement du critère d'évaluation principal (HR 2,58 ; IC à 95 % 1,35-4,82), tout comme l'HVD (HR 5,12 ; IC à 95 % 2,57-9,71).

Plusieurs facteurs ont prédit le risque de HVD : calcification des feuillets, résistance à l'insuline (indice d'évaluation du modèle homéostatique [HOMA] > 2,7), augmentation de l'activité de la phospholipase A2 associée aux lipoprotéines (Lp-PLA2) (par 0,1 nmol/min/mL) et taux élevé de PCSK9 (≥ 305 ng/mL). Ces associations sont restées significatives après ajustement pour l'âge, le sexe et le temps écoulé depuis l'AVR.

Prédicteurs de HVD : analyse univariée

OU

IC à 95 %

Notice Calcification

4.10

1.43-11.70

Résistance à l'insuline (HOMA > 2,7)

3h30

1.19-9.23

Activité Lp-PLA2 (par augmentation de 0,1 nmol/min/mL)

1.15

1.04-1.26

Niveau PCSK9 élevé (≥ 305 ng/mL)

4.36

1.35-14.02

Quant à l'impact de ces résultats sur les soins, Pibarot a déclaré que la tomodensitométrie sans contraste devrait être envisagée dès 3 ans et que tout degré de calcification mérite un suivi plus étroit avec l'écho Doppler ainsi que la tomodensitométrie, qui pourrait alors "être utile pour mieux déterminer le moment optimal pour réintervenir, potentiellement avec une valve dans la valve."

Que faire avec les résultats des biomarqueurs est moins clair, bien que la preuve qu'un patient souffre de diabète ou de syndrome métabolique pourrait éclairer la stratification des risques, a déclaré Pibarot. "Nous sommes peut-être au stade où nous devrions envisager de faire des essais cliniques randomisés pour tester certaines pharmacothérapies", comme les inhibiteurs de PCSK9 ou des stratégies pour améliorer la résistance à l'insuline, a-t-il suggéré. Toute intervention dans ces études "devrait être effectuée au jour 1, après la RVA, car la valve est encore intacte. C'est donc le bon moment pour instituer une pharmacothérapie et protéger la valve".

Comme le souligne un éditorial de George Thanassoulis, MD (Centre universitaire de santé McGill, Montréal, Canada), les biomarqueurs ont été mesurés dans cette étude non pas avant ou immédiatement après la chirurgie, mais 5 à 9 ans plus tard, ce qui rend difficile de démêler tout potentiel relation de cause à effet avec le HVD. Les participants à l'étude n'ont également été recrutés que des années après leur remplacement valvulaire, ouvrant la possibilité d'un biais du survivant.

Potentiel de précision et de nuance

D'autre part, écrit Thanassoulis, "une force majeure de cette étude est l'analyse complète de plusieurs facteurs de risque importants, y compris les paramètres échocardiographiques, la calcification basée sur la tomodensitométrie, ainsi que les biomarqueurs métaboliques chez tous les participants dans le but de déterminer les paramètres les plus pertinents. qui prédisent les résultats indésirables des valves post-AVR. » Il fournit une image plus complète, dit-il, que les études antérieures qui examinaient un grand nombre de ces facteurs individuellement.

"Alors que nous entrons dans l'ère de la médecine de précision, nous aurons de plus en plus la possibilité d'utiliser l'imagerie, la génomique et les biomarqueurs sanguins pour évaluer cliniquement nos patients atteints de cardiopathie valvulaire", note Thanassoulis. "Une telle approche, comme démontré dans la présente étude, pourrait éventuellement identifier les meilleurs candidats pour la bioprothèse avec le risque d'échec le plus faible, et également pointer vers des cibles thérapeutiques qui modifient les voies clés de la pathogenèse de la maladie."

L'intérêt pour la détérioration valvulaire s'est accru avec l'avènement de TAVR, Reardon et Pibarot observés au TCTMD.

"Cela nous a amenés à le regarder d'une manière plus nuancée", a déclaré Reardon, chirurgien thoracique et cardiaque. "Les chirurgiens ont toujours considéré la défaillance d'une valve comme une proposition "marche / arrêt" - nous avons mis une valve en vous, et tout allait bien jusqu'à ce qu'elle ne l'ait pas été. Et quand ce n'était pas le cas, nous avons dû la remplacer. t ce "Ça commence à dégénérer mais ça va quand même" nuancé. Maintenant que nous avons TAVR et valve-in-valve, nous commençons à regarder de plus près comment cela progresse."

Reardon a suggéré que d'autres innovations pourraient un jour remédier à la détérioration, le talon d'Achille des valves bioprothétiques. "Si nous avions une valve biologique qui durait comme des valves mécaniques et ne nécessitait pas de coumadin, personne n'obtiendrait une valve mécanique. Les gens continuent à travailler sur [de nouvelles idées]. C'est peut-être la façon dont nous traitons le patient. C'est peut-être la façon dont nous traitez la valve. Il peut s'agir de matériaux différents - nous pourrions éventuellement proposer un matériau artificiel qui a la souplesse d'un matériau biologique [mais] ne se calcifie pas, bien que cela ait été une sorte de rêve de toute une vie.

Caitlin E. Cox est rédactrice en chef de TCTMD et produit le podcast Rox Heart Radio. Son travail sur les maladies vasculaires périphériques en ambulatoire…

Salaun E, Mahjoub H, Dahou A, et al. Détérioration hémodynamique des valves aortiques bioprothétiques implantées chirurgicalement. J Am Coll Cardiol. 2018;72:241-251.

Thanassoulis G. Médecine de précision pour la détérioration des prothèses valvulaires : un aperçu du futur ? J Am Coll Cardiol. 2018;72:252-254.

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