Vrai 99e centile de la troponine cardiaque à haute sensibilité chez les patients hospitalisés : étude de cohorte prospective et observationnelle

ObjectifDéterminer la distribution, et plus particulièrement le véritable 99e centile, de la troponine I cardiaque à haute sensibilité (hs-cTnI) pour l'ensemble de la population hospitalière en appliquant le test hs-cTnI actuellement utilisé en routine dans un grand hôpital universitaire.

ConceptionÉtude de cohorte prospective et observationnelle.

ParamètreUniversity Hospital Southampton NHS Foundation Trust, Southampton, Royaume-Uni, entre le 29 juin 2017 et le 24 août 2017.

Intervenants 20 000 patients hospitalisés et ambulatoires consécutifs subissant des tests sanguins pour toute raison clinique. Les concentrations de Hs-cTnI ont été mesurées chez tous les participants à l'étude et nichées pour analyse, sauf lorsque le médecin superviseur avait demandé hs-cTnI pour des raisons cliniques.

Principaux critères de jugementDistribution des concentrations de hs-cTnI de tous les participants à l'étude et plus particulièrement du 99e centile.

Résultats Le 99e centile de hs-cTnI pour l'ensemble de la population était de 296 ng/L par rapport au niveau indiqué par le fabricant de 40 ng/L (actuellement utilisé en clinique comme limite supérieure de la normale ; LSN). Les concentrations de Hs-cTnI étaient supérieures à 40 ng/L chez un sur 20 (5,4 %, n=1080) de la population totale. Après avoir exclu les participants diagnostiqués comme ayant un infarctus aigu du myocarde (n = 122) et ceux chez qui la hs-cTnI a été demandée pour des raisons cliniques (n = 1707), le 99e centile était de 189 ng/L pour le reste (n = 18 171). Le 99e centile était de 563 ng/L pour les patients hospitalisés (n=4759) et de 65 ng/L pour les patients ambulatoires (n=9280). Les patients du service des urgences (n = 3706) avaient un 99e centile de 215 ng/L, avec 6,07 % (n = 225) supérieur à la LSN recommandée. 39,02 % (n = 48) de tous les patients des unités de soins intensifs (n = 123) et 14,16 % (n = 67) de tous les patients hospitalisés avaient une concentration de hs-cTnI supérieure à la LSN recommandée.

conclusion Sur 20 000 patients consécutifs subissant un test sanguin pour une raison clinique quelconque dans notre hôpital, un sur 20 avait une hs-cTnI supérieure à la LSN recommandée. Ces données soulignent la nécessité pour le personnel clinique d'interpréter avec soin les concentrations de hs-cTnI, en particulier lors de l'application de la LSN recommandée pour diagnostiquer un infarctus aigu du myocarde, afin d'éviter un diagnostic erroné en l'absence d'un tableau clinique approprié.

Inscription à l'essaiClinicaltrials.gov NCT03047785.

L'utilisation de dosages de troponine de plus en plus sensibles pour exclure ou diagnostiquer l'infarctus aigu du myocarde est devenue universelle. Un diagnostic d'infarctus aigu du myocarde est défini, dans le cadre d'une présentation clinique appropriée, par une augmentation ou une diminution de la concentration de troponine cardiaque, désormais le biomarqueur de référence12, avec au moins une valeur supérieure au 99e centile issue d'une population de référence d'individus en bonne santé.345

Dans la plupart des cas, le dosage de la troponine est demandé par le personnel clinique de première ligne pour déterminer si un patient souffre d'un infarctus du myocarde de type 1 causé par une rupture ou une érosion de la plaque coronarienne. Des preuves solides ont montré les avantages symptomatiques et pronostiques de l'application précoce de stratégies de traitement pharmacologique et interventionnel chez ces patients. Cependant, en particulier avec l'avènement de nouveaux tests, cette stratégie présente deux défis potentiels.

Premièrement, les concentrations élevées de troponine cardiaque, en particulier chez les patients ne présentant pas d'antécédents typiques de douleur cardiaque, sont souvent causées par une lésion du myocarde ou un infarctus du myocarde de type 2.67 Ces conditions, qui sont secondaires à une ischémie causée par une demande accrue en oxygène ou une diminution de l'apport plutôt qu'une érosion de plaque,8910 ne sont pas bien reconnus lorsque le test de troponine est demandé ou le résultat interprété. Un diagnostic correct est important car il n'a pas été démontré que la plupart des patients atteints d'infarctus du myocarde de type 2 bénéficient de la même pharmacothérapie agressive et des mêmes investigations et traitements invasifs que ceux proposés en standard chez les patients atteints d'infarctus du myocarde de type 1.11 Certaines exceptions incluent la dissection coronarienne spontanée, une embolie et un spasme coronarien.1012 Une mauvaise interprétation peut conduire à une prise en charge inappropriée, y compris un traitement antiplaquettaire prolongé et une coronarographie invasive, avec ou sans revascularisation.

Deuxièmement, le 99e centile spécifique au test (limite supérieure de la normale ; LSN) est généralement appliqué en tant que seuil binaire « exclure » ​​ou « exclure » ​​pour l'infarctus aigu du myocarde. Les données d'essais récents confirment la véracité de l'utilisation des concentrations précoces de troponine cardiaque pour exclure en toute confiance un diagnostic d'infarctus aigu du myocarde13141516 ; cependant, l'hypothèse selon laquelle une concentration supérieure au seuil recommandé implique un infarctus aigu du myocarde (et en particulier un infarctus du myocarde de type 1) est souvent inappropriée.

Ces deux problèmes potentiels peuvent être aggravés dans la pratique clinique par la sensibilité croissante des tests disponibles capables de détecter la troponine à des concentrations beaucoup plus faibles qu'auparavant.5 Par conséquent, de nouveaux tests de troponine cardiaque hautement sensibles (hs-cTn)1718192021 permettent une exclusion rapide d'infarctus aigu du myocarde, et ainsi permettre aux patients de sortir plus tôt de l'hôpital. De plus, les tests modernes de hs-cTn peuvent détecter la troponine dans plus de 50 % de la population générale, certains tests étant capables de détecter la troponine chez tout le monde.22 l'infarctus du myocarde, dépend donc d'une présentation clinique compatible avec ce diagnostic, et, en particulier, d'un antécédent de douleur thoracique à consonance cardiaque, selon les recommandations.

Le groupe de travail de la Fédération internationale de chimie clinique et de médecine de laboratoire sur les applications cliniques des biomarqueurs recommande actuellement que le 99e centile pour tout test puisse être calculé en utilisant 300 hommes « en bonne santé » et 300 femmes « en bonne santé ».23 Cependant, plusieurs facteurs sont connus. affecter la troponine d'un individu,23 y compris l'âge,24 le sexe,25 le taux de filtration glomérulaire,26 la fonction ventriculaire gauche,27 et la présence de conditions inflammatoires majeures.28 approprié nécessite un examen plus approfondi, en particulier lorsqu'il provient d'un nombre limité d'individus en bonne santé. Fait important, les approches pour déterminer le 99e centile recommandé sont également variables.293031

L'objectif de l'étude CHARIOT était de déterminer la distribution réelle de la concentration de la troponine I cardiaque hautement sensible (hs-cTnI), et plus précisément du 99e centile, dans une population de patients hospitalisés et ambulatoires consécutifs dans notre hôpital. Notre hypothèse était que le vrai 99e centile de la hs-cTnI dans cette population serait différent de la LSN recommandée par le fabricant pour ce test. Cette différence mettrait en évidence le potentiel d'interprétation erronée d'une concentration supérieure à ce seuil en pratique clinique courante, en particulier lors du diagnostic d'infarctus aigu du myocarde et surtout d'infarctus du myocarde de type 1.

Il s'agit d'une étude observationnelle prospective de 20 000 patients consécutifs âgés d'au moins 18 ans chez qui un bilan biochimique sanguin a été demandé pour des raisons cliniques par leur médecin superviseur dans notre établissement, University Hospital Southampton (Royaume-Uni). Elle a été réalisée entre le 29 juin 2017 et le 24 août 2017. Nous avons inclus les patients quel que soit le contexte dans lequel la prise de sang a été demandée. Par conséquent, la population à l'étude était composée de patients externes et hospitalisés, de patients au service des urgences, d'admissions électives et d'urgence et de toutes les spécialités de l'hôpital. Pour chaque patient inclus dans l'étude, une seule mesure de troponine a été réalisée sur le premier échantillon sanguin biochimique devenu disponible pendant la période d'étude. Ce patient a ensuite été exclu d'un autre échantillonnage afin d'inclure une série consécutive de 20 000 patients différents. Lors de certaines de nos analyses, nous avons exclu les patients chez qui une troponine avait été demandée pour des raisons cliniques par le médecin référent, et ceux chez qui un diagnostic d'infarctus aigu du myocarde avait été posé. Cela a été déterminé en examinant les formulaires électroniques de demande de sang soumis au service de biochimie et par les résumés de décharge électroniques.

Dans le cadre du processus du comité d'éthique, nous avons demandé l'approbation du groupe consultatif sur la confidentialité sur la base de deux aspects inhabituels des méthodes. Premièrement, les patients ne savaient pas qu'une analyse de sang supplémentaire était effectuée et le consentement n'a pas été demandé ou requis. Deuxièmement, à l'exception des patients qui ont subi un test hs-cTnI dans le cadre de leurs soins cliniques de routine à la demande de leur médecin superviseur, les résultats des tests ont été imbriqués et n'ont été révélés ni aux patients ni à leur équipe clinique de supervision ; ceci indépendamment du fait que le niveau était supérieur ou non à la LSN recommandée.

Le test Beckman Coulter Access AccuTnI+3 (Brea, CA, USA) est utilisé dans la pratique clinique de routine de notre hôpital. Nous avons appliqué ce test pour mesurer les concentrations de hs-cTnI dans la population étudiée. Le 99e centile (ULN) recommandé par le fabricant est de 40 ng/L, qui est le niveau que nous utilisons dans la pratique clinique de routine. Le coefficient de variation du dosage est inférieur à 10 % à 40 ng/L ; la limite de quantification (10 % du coefficient de variation) est de 20 ng/L ; la limite de détection est de 8 ng/L ; et la limite du blanc est de 5 ng/L. Pour les patients chez qui la troponine n'avait pas été demandée pour des raisons cliniques, nous avons mesuré le niveau de hs-cTnI en utilisant du sérum excédentaire par rapport aux besoins cliniques. Un système automatisé et sur mesure a été installé en biochimie pour s'assurer que chaque patient n'était inclus qu'une seule fois dans l'étude. Nous avons collecté le sérum dans des tubes séparateurs de sérum et l'avons stocké à température ambiante jusqu'à 24 heures avant que les niveaux de hs-cTnI ne soient mesurés à l'aide de la plate-forme DxI800 (Beckman Coulter). Nous avons effectué un contrôle qualité du test quotidiennement, ce qui est courant dans la pratique clinique.

Les données démographiques de base recueillies pour l'étude se limitaient à celles tirées des formulaires électroniques de demande d'analyses sanguines et, pour les patients hospitalisés, des codes récapitulatifs de sortie électroniques. Ces données, ainsi que les niveaux de troponine et d'autres données d'étude, ont été enregistrées sur une base de données sur mesure pour une analyse ultérieure.

Nous avons défini le 99e centile pour la population étudiée à l'aide d'une procédure non paramétrique basée sur des tables de fréquence. Les analyses statistiques ont été effectuées à l'aide d'IBM SPSS version 22.0 (Armonk, New York, NY, USA). Nous avons utilisé Stata 14.0 (College Station, TX, USA) pour effectuer des régressions logistiques multiples afin d'identifier les facteurs associés à des niveaux de troponine hautement sensibles supérieurs à 40 ng/L. Les variables du modèle comprenaient l'âge, le sexe masculin, le sodium sérique, le taux de filtration glomérulaire estimé et le lieu où le test biochimique a été demandé.

La British Cardiac Patients Association a aidé les chercheurs à revoir le protocole de l'étude, notamment en ce qui concerne l'absence de consentement des participants. Dans le cadre de notre demande d'étude, une lettre de soutien à nos méthodes du président de l'association a été envoyée à la Health Research Authority et au Confidentiality Advisory Group.

Au total, 20 000 patients consécutifs ont été inclus dans l'étude CHARIOT entre le 29 juin 2017 et le 24 août 2017. L'âge médian était de 61 ans (écart-type 20) et 52,9 % étaient des femmes (n = 10 580).

La concentration de hs-cTnI au 99e centile pour l'ensemble de la population à l'étude (n = 20 000) était de 296 ng/L, un patient sur 20 (5,4 % ; n = 1 080) ayant une concentration de hs-cTnI supérieure à la LSN recommandée par le fabricant ( 40 ng/L). En excluant tous les patients diagnostiqués comme ayant un infarctus aigu du myocarde à la sortie de l'hôpital ou chez qui un test hs-cTnI avait été demandé pour des raisons cliniques, il restait 18 171 patients. Le 99ème centile chez ces patients était de 189 ng/L, avec 4,6 % (n = 836) ayant un niveau supérieur à 40 ng/L (fig 1). Le tableau 1 présente les caractéristiques de base.

Distribution logarithmique de la concentration de troponine I cardiaque à haute sensibilité (hs-cTnI) dans l'ensemble de la population étudiée (n = 20 000) et dans la population finale de l'étude (n = 18 171). LSN = limite supérieure de la normale recommandée par le fabricant pour la concentration de hs-cTnI (> 40 ng/L)

Caractéristiques de base stratifiées par niveaux de hs-cTnI (ng/L) inférieurs ou supérieurs à la LSN

Sur les 1707 patients chez qui les concentrations de hs-cTnI ont été demandées par l'équipe clinique, 73% (n=1246) avaient présenté des douleurs thoraciques ; l'arythmie (n = 52) et les pertes de connaissance présumées (n = 63) étaient les autres raisons les plus courantes du test.

Nous avons stratifié les patients en fonction de leur localisation au moment où le test biochimique a été demandé. Plus précisément, l'étude a inclus 9 280 (51,1 %) patients hospitalisés chez qui le 99e centile observé était de 65 ng/L, avec des concentrations de hs-cTnI supérieures à la LSN recommandée chez 2 % (n = 186). Il y avait 4759 (26,2 %) patients hospitalisés et le 99e centile pour ce groupe était de 563 ng/L ; la concentration de hs-cTnI était supérieure à la LSN recommandée chez 7,29 % (n = 347).

Au total, 5708 patients ont eu leur prise de sang aux urgences. De ce groupe, 1551 (27,2%) avaient des concentrations de hs-cTnI demandées par les médecins du service. Le 99e centile pour la population restante des services d'urgence (n = 3 706) était de 215 ng/L, 6,07 % (n = 225) ayant des concentrations de hs-cTnI supérieures à la LSN recommandée. Parmi les patients pris en charge en salle de réanimation du service des urgences (n=426), 19,48% (n=83) avaient des concentrations de hs-cTnI supérieures à la LSN.

Dans le cadre des soins intensifs (trois unités de soins intensifs et deux unités de dépendance élevée ; n = 123), 39,02 % (n = 48) avaient des concentrations de hs-cTnI supérieures à la LSN. Lorsque nous avons exclu tous les patients diagnostiqués comme ayant un infarctus du myocarde ou qui ont subi un test de hs-cTnI demandé par l'équipe clinique, 14,16 % (n = 67) de tous les patients hospitalisés (à l'exclusion de ceux des services cardiaques) avaient une concentration de hs-cTnI supérieure à la LSN recommandée. Pour le service de médecine des personnes âgées, 20,8 % (n=20) avaient une concentration en hs-cTnI supérieure à la LSN recommandée ; pour les patients pris en charge en chirurgie aiguë, les chiffres correspondants étaient de 4,62 % (n = 16) et pour ceux en service d'orthopédie, de 5,24 % (n = 13). Chez aucun de ces patients, un infarctus aigu du myocarde n'a été suspecté ou diagnostiqué (tableau 2 ; fig 2).

Répartition de la hs-cTnI (ng/L) selon le lieu où le test biochimique a été demandé

Proportion de patients présentant une concentration de troponine I cardiaque à haute sensibilité supérieure à la limite supérieure de la normale recommandée par le fabricant (ULN = 40 ng/L), selon l'emplacement où le test biochimique a été demandé

Il y avait une association entre l'augmentation de l'âge et la distribution de la concentration de troponine. Les tableaux supplémentaires 1 et 2 et la figure 3 montrent les centiles (25e, 50e, 75e et 99e) et la proportion de patients avec hs-cTnI supérieure à la LSN selon l'âge.

Limite supérieure de la concentration normale de troponine I cardiaque de haute sensibilité (LSN = 40 ng/L) selon l'âge des patients

Les 99e centiles pour les hommes et les femmes étaient de 373 et 236 ng/L, respectivement. Au total, 6,6 % (n = 622) des hommes et 4,38 % (n = 463) des femmes avaient des concentrations de hs-cTnI supérieures à la LSN. Des différences significatives ont été observées dans les niveaux moyens de hs-cTnI lors de la comparaison des hommes avec les femmes (62 contre 31 ng/L, P = 0,021).

Lorsque nous avons exclu tous les patients ayant reçu un diagnostic d'infarctus du myocarde ou ayant subi des tests hs-cTnI demandés par l'équipe clinique (n = 1829), une analyse multivariée a été entreprise. Cette analyse a évalué les prédicteurs indépendants d'un patient ayant une concentration de hs-cTnI supérieure à la LSN recommandée (40 ng/L). Âge avancé (odds ratio 1,03, intervalle de confiance à 95 % 1,03 à 1,04, P<0,001), sexe masculin (1,33, 1,14 à 1,54, P<0,001) et diminution du taux de filtration glomérulaire estimé (0,98, 0,97 à 0,98, P<0,001 ) se sont révélés être des prédicteurs indépendants. De plus, par rapport à la population ambulatoire, le lieu d'hospitalisation était un prédicteur indépendant de la concentration de hs-cTnI supérieure à la LSN : service des urgences (2,79, 2,26 à 3,43, P < 0,001) ; salle de réanimation (9,91, 7,3 à 13,46, P<0,001) ; unités de soins intensifs (36,62, 23,86 à 56,2, P<0,001) ; services cardiaques (9,08, 6,44 à 12,81, P<0,001) ; unité de chirurgie aiguë (2,52, 1,47 à 4,33, P<0,001) ; services médicaux (4,74, 3,45 à 6,50, P<0,001) ; médecine pour personnes âgées (3,70, 2,16 à 6,34, P<0,001) ; et services orthopédiques (2,24, 1,23 à 4,05, P=0,008 ; tableau 3). Le tableau supplémentaire 3 montre des prédicteurs indépendants pour la cohorte complète (n=20 000).

Prédicteurs indépendants de la concentration de hs-cTnI supérieure à la LSN recommandée dans la population finale de l'étude (n = 18 171)

Dans cette vaste étude, nous avons constaté qu'un patient sur 20 consécutifs hospitalisés et ambulatoires dans un grand hôpital britannique avait un niveau de troponine supérieur au 99e centile (LSN) recommandé par le fabricant pour le test. Nous avons également montré que le véritable 99e centile varie selon le contexte clinique, l'âge et le sexe du patient et le lieu où le test biochimique a été demandé. Deux pour cent des patients ambulatoires et 39 % des patients dans les unités de soins intensifs avaient une concentration de hs-cTnI supérieure à la LSN recommandée.

Ces résultats ont des implications cliniques importantes qui sont presque certainement pertinentes pour l'application de tous les dosages hs-cTn modernes. Premièrement, ils ont confirmé notre hypothèse selon laquelle le vrai 99e centile pour une population hospitalière générale n'est pas compatible avec la LSN recommandée. Deuxièmement, ces données soulèvent des questions importantes sur l'applicabilité de la LSN citée en tant qu'arbitre de l'infarctus aigu du myocarde de type 1 chez les patients qui ne donnent pas d'antécédents typiques compatibles avec ce diagnostic. Les preuves antérieures de l'utilisation de taux de hs-cTnI « négatifs » pour « exclure » ​​l'infarctus aigu du myocarde sont claires et solides.14151632 La quatrième définition universelle3 recommande un diagnostic d'infarctus aigu du myocarde lorsqu'il existe des preuves cliniques d'ischémie myocardique aiguë et lorsqu'une augmentation ou une diminution des taux de troponine cardiaque est détectée. Cependant, l'utilisation de la LSN recommandée comme test « de référence » pour l'infarctus aigu du myocarde peut ne pas être appropriée chez les patients présentant des symptômes atypiques et d'autres comorbidités, comme dans le service des urgences ou dans les services médicaux et chirurgicaux aigus. Cette approche pourrait exposer les patients à des traitements pharmacologiques et invasifs inappropriés qui ne se sont révélés bénéfiques que dans les véritables populations d'infarctus du myocarde de type 1.

Ces données démontrent l'importance d'interpréter les résultats de la hs-cTnI avec prudence chez les patients individuels. Le risque de diagnostic erroné systématique potentiel d'infarctus aigu du myocarde est particulièrement mis en évidence par le 99e centile observé pour la hs-cTnI dans la population de nos services d'urgence (215 ng/L) et les admissions médicales aiguës (1 459 ng/L). De plus, environ 40 % des patients dans certains contextes cliniques ont des taux de hs-cTnI supérieurs à la LSN recommandée. Il est important que le personnel clinique de première ligne comprenne que l'utilisation d'un seuil unique de hs-cTnI pour diagnostiquer un infarctus aigu du myocarde peut être inappropriée et que la LSN du test dépend du contexte et des caractéristiques cliniques des patients. Nous préconisons que le personnel clinique connaisse les lignes directrices actuelles pour le diagnostic de l'infarctus aigu du myocarde, qui ne sont pas toujours respectées, et qu'il ait également une indication très claire pour demander le test.

Notre analyse a mis en évidence plusieurs facteurs associés à des niveaux élevés de hs-cTnI selon le seuil recommandé, y compris le mode de présentation. Nous avons constaté que 7,29 % de tous les patients hospitalisés dans cette étude présentaient une concentration élevée de hs-cTnI, dont 6,07 % de la population des services d'urgence et 19,48 % des patients admis en salle de réanimation. Il est plus prévisible que près de 40 % des patients admis dans un établissement de soins intensifs présentent une concentration élevée. De plus, le 99e centile observé pour les concentrations de hs-cTnI était de 65 ng/L chez les patients externes, et 2 % de ces patients qui se sont présentés à l'hôpital uniquement pour un rendez-vous en clinique externe avaient une concentration supérieure à la LSN recommandée. Ces résultats soulignent la nécessité de revoir la distribution du dosage hs-cTn en milieu hospitalier. Des recherches supplémentaires sont également nécessaires pour déterminer s'il existe une association entre la concentration absolue de troponine et les résultats cardiovasculaires dans ces populations.

D'autres facteurs clairement associés à l'augmentation des concentrations de hs-cTn étaient l'âge et le sexe. Plus précisément, nous avons constaté que près du double de la proportion de patients dans la soixantaine présentaient des concentrations de hs-cTnI supérieures à la LSN par rapport aux patients dans la cinquantaine. De plus, les niveaux ont tendance à être plus élevés chez les hommes que chez les femmes. Ces observations donnent du poids au concept selon lequel il devrait y avoir des recommandations spécifiques à l'âge et au sexe pour la LSN.

La littérature antérieure dans ce domaine a confirmé l'utilisation des nouveaux tests hs-cTn pour l'exclusion précoce de l'infarctus aigu du myocarde de manière robuste et sûre.14151632 Cependant, l'interprétation d'une seule concentration de hs-cTnI au-dessus de la LSN l'infarctus aigu du myocarde, et plus particulièrement l'infarctus du myocarde de type 1, par le personnel clinique de première ligne pourrait entraîner un diagnostic erroné et des investigations et un traitement inappropriés. Nos données indiquent que la prévalence de niveaux de troponine au-dessus de la LSN fournie chez une proportion importante de patients chez lesquels il n'y a pas de suspicion clinique d'infarctus aigu du myocarde doit susciter une mise en garde.

Nos résultats soulèvent des questions importantes et intéressantes sur les implications potentielles de la distribution observée de hs-cTnI dans la population hospitalière. Concrètement, les taux que nous retrouvons chez ces patients, pour lesquels la suspicion d'infarctus aigu du myocarde est faible (par exemple, en ambulatoire), sont-ils réellement anormaux ? Les niveaux indiquent-ils une lésion myocardique à part entière et, dans l'affirmative, sont-ils associés à des résultats indésirables, peut-être en tant que biomarqueurs du risque cardiovasculaire futur ? De plus en plus de preuves suggèrent que les concentrations de hs-cTn dans les populations de patients atteints d'états pathologiques chroniques stables, d'origine cardiaque et non cardiaque, sont associées à un risque d'événements cardiovasculaires.33343536373839404142 Il a été démontré que la -cTnI est associée à un risque accru d'événements vasculaires et de mortalité toutes causes confondues.4344 Il est concevable que les concentrations élevées de hs-cTn chez un patient présentant une maladie stable indiquent toujours une lésion ou un malaise myocardique : ne signifie rien ».45

Les résultats de l'étude CHARIOT ont des implications cliniques importantes qui pourraient être pertinentes pour l'application de tous les dosages hs-cTn modernes. L'idée d'utiliser une seule valeur binaire supérieure à la LSN fournie de tout test pour diagnostiquer si un patient a eu un infarctus aigu du myocarde est erronée. Ceci est mis en évidence par le 99e centile observé dans la population étudiée, qui est plus de sept fois supérieur à la LSN recommandée par le fabricant. De plus, la fréquence observée de hs-cTnI supérieure à la LSN recommandée, quel que soit l'emplacement, chez les patients chez lesquels il n'y avait aucune suspicion clinique d'infarctus aigu du myocarde ou de lésion myocardique soulève des inquiétudes quant à l'utilisation d'une valeur du 99e centile à partir d'une « population en bonne santé ». En particulier, il pourrait être inapproprié d'appliquer le 99e centile recommandé lors de la prise en charge de patients qui sont généralement plus âgés, présentent davantage de comorbidités, une incidence plus élevée de maladies cardiaques subcliniques et sont dans un état physique pire que la population de référence en bonne santé.

Les résultats de cette étude devraient souligner que bien que la hs-cTnI puisse contribuer au diagnostic de l'infarctus aigu du myocarde, le personnel clinique de première ligne devrait utiliser ce test en conjonction avec d'autres facteurs clés, tels que les antécédents cliniques et d'autres investigations.92425294647484950 Le 99e centile pour aider à exclure un diagnostic d'infarctus aigu du myocarde est clair et se fonde sur une population de référence « saine ». Cependant, le seuil recommandé et son application aux patients se présentant à l'hôpital pour statuer sur un infarctus aigu du myocarde sont problématiques, en particulier lorsque le degré de suspicion est faible et que d'autres facteurs peuvent contribuer à la concentration de troponine cardiaque. Actuellement, les implications de la détection d'une concentration de hs-cTnI supérieure à la LSN fournie, en termes de résultat et de prise en charge, ne sont pas claires chez les patients chez lesquels il existe une faible suspicion clinique d'infarctus aigu du myocarde. Une approche plus réfléchie pour appliquer les concentrations de hs-cTnI serait d'adapter la LSN en fonction des caractéristiques de base et des comorbidités du patient. La faisabilité de l'utilisation de cette approche n'a cependant pas été étudiée. Des données supplémentaires sur l'association potentielle entre le niveau de hs-cTnI et le risque cardiovasculaire sont nécessaires.

Il y avait un certain nombre de limitations. Il s'agit d'une étude observationnelle d'un grand nombre de patients consécutifs. Par conséquent, le niveau de détail sur la prise en charge et les diagnostics ne peut être obtenu qu'à partir des meilleurs dossiers disponibles pour chaque patient, qui comprenaient des données électroniques de demande de sang ou de résumé de sortie, et des dossiers de codage formalisés. De plus, nous n'avons pas examiné les résultats cliniques car cela ne faisait pas partie de notre objectif. Nous avons également utilisé des codes de sortie dans notre analyse pour diagnostiquer l'infarctus aigu du myocarde, mais ces diagnostics finaux n'ont pas été vérifiés de manière indépendante. Enfin, cette étude a porté sur les concentrations de hs-cTnI chez 20 000 patients sur la base d'un seul échantillon pour chaque patient ; par conséquent, nous ne pouvions pas différencier les lésions myocardiques aiguës et chroniques.

Cette étude a montré que le 99e centile de la concentration de troponine I à haute sensibilité de la population de notre hôpital était considérablement plus élevé que la LSN recommandée par le fabricant utilisée dans la pratique clinique sur la base du 99e centile pour une population en bonne santé. De plus, le 99e centile pour la population hospitalière variait en fonction du contexte clinique, de l'âge et du sexe du patient et du lieu où le test était demandé ; cependant, dans tous les groupes, une proportion de patients avait des concentrations de hs-cTnI supérieures à la LSN recommandée. Les observations de l'étude soulignent la nécessité pour le personnel clinique d'interpréter soigneusement et systématiquement les concentrations de hs-cTnI lors du diagnostic d'infarctus aigu du myocarde, en particulier d'infarctus du myocarde de type 1.

Les directives actuelles recommandent l'utilisation de dosages de troponine pour aider à exclure ou à diagnostiquer un infarctus aigu du myocarde

Les fabricants de dosages de troponine fournissent un 99e centile recommandé basé sur quelques centaines d'individus en bonne santé ; ce niveau est souvent utilisé comme limite supérieure de la normale lorsqu'il est appliqué à la population hospitalière

Divers facteurs cliniques affectent le niveau de troponine, tels que l'âge, le sexe et la fonction rénale, mais on sait peu de choses sur la véritable distribution du niveau de troponine dans l'ensemble de la population hospitalière.

Dans une population hospitalière de 20 000 patients consécutifs, un patient sur 20 présentait une concentration de troponine I à haute sensibilité supérieure au 99e centile recommandé par le fabricant ; chez la plupart de ces patients, il n'y avait pas de suspicion clinique d'infarctus aigu du myocarde

Il est important d'interpréter le résultat de la troponine chez les patients hospitalisés en fonction des patients individuels, de leur présentation clinique et des recommandations des lignes directrices pour un diagnostic correct de l'infarctus du myocarde de type 1 et de type 2

Ces résultats pourraient aider à éviter les erreurs de diagnostic et les traitements inappropriés

Nous remercions Keith Jackson, président de la British Cardiac Patients Association, pour son évaluation de la méthode et son soutien à notre soumission au groupe consultatif sur la confidentialité.

Contributeurs : MM et NC ont effectué la recherche documentaire et dessiné les figures. MM, RA, ZN, PC et NC ont conçu l'étude. MM, RA, SR, BO, JH, MA, ZN, AC, SC, MM, JR, IS, JW, CSK, PC et NC ont recueilli les données. Tous les auteurs ont contribué à l'analyse des données, à l'interprétation des données et à la rédaction de l'article. Tous les auteurs assument la responsabilité de tous les aspects de la fiabilité et de l'absence de biais des données présentées et de leur interprétation discutée. NC, MM, PC, ZN et RA sont garants. L'auteur correspondant atteste que tous les auteurs répertoriés répondent aux critères de paternité et qu'aucun autre répondant aux critères n'a été omis.

Financement : Beckman Coulter (Brea, Californie, États-Unis) a fourni une subvention de recherche sans restriction pour l'étude. L'entreprise n'a pas participé à la collecte, à l'analyse ou à l'interprétation des données ; conception d'essais ; ou le recrutement de patients. La société n'a joué aucun rôle dans la rédaction du manuscrit ou dans la décision de le soumettre pour publication.

Intérêts concurrents : Tous les auteurs ont rempli le formulaire de divulgation uniforme de l'ICMJE sur www.icmje.org/coi_disclosure.pdf et déclarent : le soutien de Beckman Coulter pour le travail soumis ; NC a reçu des subventions de recherche sans restriction de Boston Scientific, Haemonetics, Heartflow, Beckmann Coulter ; les frais de conférencier ou de conseil de Haemonetics, Abbot Vascular, Heartflow et Boston Scientific ; et le parrainage de voyage de Biosensors, Abbot, Lilly/DS, St Jude Medical et Medtronic.

Approbation éthique : Ce projet de recherche a été entrepris selon les principes des bonnes pratiques cliniques et de la Déclaration d'Helsinki. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique local qui l'a ensuite renvoyée à la Health Research Authority UK et à son groupe consultatif indépendant sur la confidentialité pour une approbation supplémentaire (référence REC : 17/SC/0042 ; ID du projet IRAS : 215262).

Partage des données : aucune donnée supplémentaire n'est disponible.

L'auteur principal affirme que le manuscrit est un compte rendu honnête, précis et transparent de l'étude rapportée ; qu'aucun aspect important de l'étude n'a été omis; et que toute divergence par rapport à l'étude prévue (et, le cas échéant, enregistrée) a été expliquée.

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